美国肝病研究学会慢性乙型肝炎临床实践指南简称指南中有关慢性乙型肝炎的抗病毒治疗策略亟待更新和完善。为此年对慢性乙型肝炎临床实践指南以下简称指南再次进行了更新。有意思的是慢性乙型肝炎临床实践指南以下简称指南增加了对预防部分的描述并特别指出感染者可以参加各种体育运动、可以分享食品、共用炊具物品、亲吻别人感染乙肝的儿童不应被排除在托幼机构及学校之外也不应与其他儿童隔离。这与年中华医学会肝病学分会与感染病学分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南》中有关预防部分的描述有异曲同工之妙。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗策略是指南的核心部分许多内容得到了更新因而更具灵活性和实用性。本文对指南与指南进行比对供我国临床医师在充分结合我国实际情况的前提下进行参考。请注意新版指南病毒定量单位采用。关于慢性乙型肝炎治疗指征和用药原则一阳性慢性乙型肝炎患者的治疗升高或肝活检显示中重度肝炎且的患者应当考虑抗病毒治疗相同。指南推荐使用当时已有的干扰素、拉米夫定或阿德福韦酯中的任何一种认为三者具有相似的抗病毒效果。鉴于抗病毒治疗的长期性指南推荐优先选用聚乙二醇化干扰素、阿德福韦酯或恩替卡韦持续正常或轻微升高的患者一般不实施抗病毒治疗升高患者应考虑进行肝活检。指南特别强调对岁以上患者更应该重视肝活检指南中肝活检证实有中或重度炎症坏死者可实施抗病毒治疗。在此基础上指南指出肝活检证实有显著肝纤维化者也应实施抗病毒治疗的儿童患者若持续升高个月以上应当考虑抗病毒治疗一致。二阴性慢性乙型肝炎患者的治疗和者应当考虑抗病毒治疗相比指南强调对于水平较低、且处于正常临界或轻微升高的患者可考虑进行肝活检指南中肝活检证实有中或重度炎症坏死者可以实施抗病毒治疗指南同样增加了肝活检证实有显著肝纤维化者也需抗病毒治疗的内容治疗药物的选择方面鉴于治疗的长期性指南推荐使用干扰素或阿德福韦酯。指南认为可选用已获批准的种抗病毒药物中的任何一种药物治疗包括普通干扰素、阿德福韦酯或恩替卡韦。三代偿期肝硬化患者的治疗指南中推荐使用拉米夫定或阿德福韦酯治疗代偿期肝硬化患者。指南中指出无论患者还是正常或轻微升高若血清水平都应当考虑抗病毒治疗酸类似物治疗因为干扰素治疗导致的肝炎发作可能增加肝功能失代偿的风险。考虑到这些患者需要长期治疗应当优先选用阿德福韦酯或恩替卡韦四失代偿性肝硬化患者的治疗指南推荐拉米夫定、阿德福韦酯可做为第二选择如果选用阿德福韦酯治疗要严密监测肾功能。指南建议立即选用能快速抑制病毒、耐药风险低的核苷酸类似物治疗初始治疗可选用拉米夫定或阿德福韦酯但优先考虑两者联合应用以快速抑制病毒并减少耐药风险也可选替比夫定或恩替卡韦治疗但目前此二药治疗失代偿性肝硬化患者的安全性和有效性的临床资料也缺乏两版指南均不选用普通干扰素或聚乙二醇化干扰素治疗指南关于对核苷酸类似物无初始应答者及耐药者的处理对核苷酸类似物治疗无初始应答的患者即已治疗至少个月而血清下降幅度不足者应选择其他治疗方案对于拉米夫定或替比夫定耐药患者可加用阿德福韦酯治疗用药期限不确定若决定使用恩替卡韦应当停用拉米夫定对于阿德福韦酯耐药患者可以加用拉米夫定或恩替卡韦前提是原来未用过其他核苷酸类似物。对于发生拉米夫定耐药后改用阿德福韦酯治疗者出现阿德福韦耐药后可以再加用拉米夫定治疗对于恩替卡韦耐药患者使用阿德福韦酯可能有效耐药的预防和监测方法。为预防和减少耐药应避免不必要的治疗。首次治疗选用抗病毒活性强、耐药发生率低的药物或联合治疗。对初始治疗无效的患者应改用其他药物治疗。抗病毒治疗期间应每月检测次法对发生病毒学突破达到初始应答后继续治疗期间血清比治疗最低值上升的患者要明确其用药依从性同时行基因检测证实是否发生病毒耐药。指南关于疗程和治疗终点的描述有关干扰素类的治疗方案及疗程无明显变化。关于核苷酸类似物的疗程指南没有对每个药物作具体说明但需要把握以下基本原则对于阳性患者治疗应持续到发生血清转换并在出现抗抗体后再继续治疗至少个月对于阴性患者应当持续治疗直至清除更加强调长疗程。对于代偿性肝硬化患者原则上应当长期治疗但如果阳性患者治疗达到血清转换并巩固治疗至少个月后或者阴性患者治疗达到清除则可以停药对于失代偿性肝硬化患者和肝移植后乙型肝炎复发患者推荐终生治疗。