年流行病学数据显示全球感染者达亿我国更是乙肝发病大国。感染者发生肝硬化、肝脏失代偿以及肝细胞癌的风险增加因此向慢性乙肝宣战已成为全球肝病医生、抗乙肝病毒药物研发机构的重要使命。年中国乙肝防治指南出台年乙肝防治被列入国家十一五规划年美国肝病研究学会又推出新版乙肝防治指南。从本期开始本报将对指南进行连续报道并请国内肝病专家对指南进行解读希望广大读者积极参与把您在临床实践中遇到的问题以及您的意见和建议告诉我们我们将邀请专家为您解答。

感染高发地区出生的人男性同性恋者吸毒者透析病人艾滋病感染者妊娠女性感染者直系亲属、家族成员与乙肝病毒感染者有性接触者应该接受乙肝病毒感染检测。应检测和抗血清学阴性者应注射疫苗

告诫携带者如何防止乙肝病毒传播如性交时使用安全套不共用牙刷、剃须刀覆盖创面不捐献器官但可共用餐具可参加非接触性体育活动入学无限制携带者的性伴侣及其家属如血清学阴性应该注射疫苗母亲为感染者的新生儿在出生时应该注射乙肝高价免疫球蛋白和乙肝疫苗并随后按推荐完成乙肝疫苗连续接种高危人群如母亲为感染者的婴儿、卫生保健工作者、透析患者、携带者的性伴侣都应该接受疫苗应答检测婴儿应于个月时接受疫苗应答检测其他人于最后次接种后个月时检测疫苗应答情况长期血液透析病人应每年跟踪随访监测疫苗应答情况乙肝病毒携带者应禁酒或限制饮酒仅有抗阳性者和来自低流行地区无危险因素的人应该接受全程乙肝疫苗注射相关性肝病进展的影响因素与肝硬化发生率高有关的宿主和病毒危险因素包括年龄大长期感染基因型水平高饮酒合并、或感染与肝硬化或肝癌发生危险高相关的环境因素包括重度酗酒致癌物质如黄曲霉毒素和吸烟量大。与肝癌相关的宿主和病毒危险因素包括男性肝癌家族史老年人有抗到回复史存在肝硬化基因型核心启动子变异同时感染。尽管肝硬化是肝癌的重要危险因素但是与感染有关的肝癌患者没有肝硬化。最近几项前瞻性随访研究表明阳性和水平高是将来发展为肝硬化或肝癌的独立危险因子。在这些研究中大多数携带者可能在围产期感染而且他们的平均年龄在研究入组时大约岁这些资料预示高复制持续超过年与肝癌危险增加有关。然而由于慢性感染自然波动高载量在某一时间点对携带者预后预测的准确性可能是有限的阳性和高载量的年轻携带者肝癌发生危险明显低于年龄大的携带者。对慢性感染者的初始评估对新近诊断为慢性感染者的初始评估应包括病史体格检查和实验室检查血小板计数、各类肝脏指标、凝血酶原时间、、抗、除外混合感染的检测、必要时超声或肝活检所有慢性感染者而没有对甲肝病毒产生免疫者应该接种甲肝疫苗次监测感染者的推荐意见符合慢性乙型肝炎诊断标准的阳性和阴性病人均应评估其是否需要治疗阳性患者图水平持续正常的阳性患者应间隔个月监测次当水平升高时应加大和监测次数。应间隔个月检测次状态阳性、的患者如升高处于持续个月或阳性且年龄在岁以上者应该考虑肝活检肝活检显示中重度炎症或重度纤维化应该考虑治疗阳性、的患者如升高持续个月后应考虑治疗阴性患者图正常和的阴性患者第年内应每隔个月监测次以确定其是否真正处于非活动性携带状态然后每隔个月检测次如果或高于正常上限应检测和加大、检测次数肝癌监测推荐意见岁以上亚洲男性及岁以上亚洲女性感染者、肝硬化患者、有家族史的患者、岁以上非洲感染者、岁以上持续或间断升高和或的患者应接受监测每个月接受次超声检查如果因条件所限无法行超声检查可定期检测

复制延缓肝病进展。最终目标是阻止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生。疗效评价指标包括复常、水平降低、消失伴或不伴阳性肝脏组织学改善。目前在美国有种药物被批准用于治疗成人慢性乙肝。干扰素治疗有明确疗程核苷类似物治疗通常持续至达到一些治疗终点之所以存在这种差异是由于干扰素具有免疫调节作用。对于阳性患者如果采用目前治疗方法达到血清转换后停止治疗的患者能获得持续病毒抑制对于阴性患者即使被抑制至检测水平以下法年以上仍易复发因此停止治疗的终点尚不清楚。关于联合治疗指南认为目前没有一种联合治疗方案取得的持续应答率高于单药治疗。尽管同拉米夫定单药治疗相比有几种联合方案能降低拉米夫定耐药率但尚无数据证实耐药发生危险低的药物联合应用能使耐药率降低。阳性慢性乙型肝炎患者升高两倍以上或者肝活检有中重度肝炎并且这些病人应该接受治疗。对代偿性肝硬化患者的治疗应延迟个月以观察其间患者是否发生血清转换。伴有黄疸、突然升高的病人应该立刻接受治疗。初始治疗可以采用目前已被批准的种抗病毒药物但优先推荐聚乙二醇、阿德福韦或者恩替卡韦。持续正常或轻微增高倍正常值的病人通常不采取治疗。对上下波动或者轻微升高的病人应该考虑肝活检尤其是年龄大于岁者。如果肝活检有中重度坏死性炎症或重度肝纤维化就应开始治疗。升高超过正常两倍以上的儿童如果持续升高超过个月应考虑治疗。可采用或拉米夫定。阴性慢性乙型肝炎患者血清并且倍正常值者应考虑治疗。阴性伴处于水平且在正常边界或者轻微升高的患者应该考虑肝活检。如果肝活检有中度或者重度炎症或重度肝纤维化应开始治疗。初始治疗可以采用已被批准的种抗病毒药物但是由于长期治疗的需要最好用聚乙二醇、阿德福韦或者恩替卡韦、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定类推荐和拉米夫定类推荐。既往对干扰素或治疗无应答的患者如符合以上条件可采用核苷类似物治疗。核苷类药物治疗至少个月后血清下降证明病人初始治疗失败应采用其他治疗选择。附表 抗病毒治疗人群和抗病毒药物推荐意见

ALT:正常上限干扰素聚乙二醇干扰素拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定

如出现反跳已长期停止药物治疗的病人应重新开始治疗。对于曾经应用一种以上核苷类药物的患者应进行抗病毒耐药突变检测。可以考虑停药但是对这些患者必须严密监测如果他们有严重肝炎反弹立刻重新开始治疗。20.或替比夫定耐药患者的治疗如果采用阿德福韦可以无限期地继续服用拉米夫定或替比夫定以降低过渡期肝炎复发危险以及以后阿德福韦耐药的危险性对拉米夫定耐药的乙肝病毒对替比夫定耐药的乙肝病毒。如果采用恩替卡韦就应该停止服用拉米夫定或替比夫定因为拉米夫定或者替比夫定耐药变异会增加恩替卡韦耐药的危险性对拉米夫定耐药的乙肝病毒对替比夫定耐药的乙肝病毒。对阿德福韦耐药患者的治疗

可以加用拉米夫定或恩替卡韦。可以再加用拉米夫定但是其应答的持久性不明确已有报告治疗后再次出现拉米夫定耐药变异株。

22.体外研究已显示阿德福韦对恩替卡韦耐药的乙肝病毒仍有抗病毒活性故可采用阿德福韦但缺乏临床资料。如果倍正常值应该考虑治疗如果血清升高伴正常或轻微升高也考虑治疗。因为肝脏失代偿的发生与干扰素引起的肝炎复发相关。由于长期治疗的需要最好用阿德福韦或恩替卡韦。

24.应迅速采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生危险低的核苷类药物。

因为联合治疗可以更好地降低耐药性和迅速达到抑制病毒复制的作用。但是缺乏其用于失代偿性肝硬化病人的安全性和有效性临床资料。这种情况下适合用恩替卡韦治疗但是缺乏其用于失代偿性肝硬化病人的安全性和有效性临床资料。聚乙二醇干扰素。携带者不应该接受抗病毒治疗但是这些病人应该接受监测见推荐意见。皮下注射干扰素和聚乙二醇干扰素成人应用普通的推荐剂量为或次周。聚乙二醇推荐剂量为。的推荐剂量为次周最大剂量为。治疗阳性慢性乙型肝炎患者普通的推荐治疗时间为周聚乙二醇为周。

阴性慢性乙型肝炎患者普通和聚乙二醇的推荐治疗时间均为周。对肾功能正常的且无协同感染的成人患者拉米夫定的口服推荐剂量为的病人需要调整剂量。拉米夫定口服推荐剂量为最大剂量为。的患者拉米夫定口服推荐剂量为次天。拉米夫定必须与其他抗逆转录病毒药物联合应用。对于肾功能正常的成人患者阿德福韦推荐剂量为。的病人需要调整剂量。口服恩替卡韦对于无拉米夫定治疗史且肾功能正常的成人患者恩替卡韦推荐剂量为对于难治性拉米夫定耐药的患者推荐口服剂量为。的患者需要调整剂量。口服替比夫定对于肾功能正常的成人患者替比夫定推荐剂量为。的患者需要调整剂量。核苷类药物治疗期限阳性慢性乙型肝炎患者治疗应该持续至发生血清转换并且出现抗后再至少持续治疗个月。治疗应该持续至表面抗原消失。患者应接受长期治疗阳性患者如果发生血清转换后再巩固治疗至少个月后可以停止治疗阴性患者如果确实被清除可以停止治疗。推荐进行终生治疗。

年计算被批准应用个月至少治疗个月达到血清转换后再继续个月在以往接受过拉米夫定治疗的患者中年内有报告发生恩替卡韦耐药由于耐药发生率高不优先推荐